Wywiad Dietetyczny

Aktualna masa ciała? *
Imie i Nazwisko
Wzrost w centymetrach. *
Proszę o podanie daty urodzenia. * Oferta opieki dietetycznej skierowana jest do osób pełnoletnich lub do opiekunów prawnych osób niepełnoletnich.
Co chce Pan/Pani osiągnąć poprzez wprowadzenie diety (np. ile kilogramów stracić, poprawić stan zdrowia - proszę o podanie konkretnego problemu zdrowotnego, jednostki chorobowej)
Czy często odczuwa Pan/Pani wymienione poniżej dolegliwości?
Proszę o opis swojego stanu zdrowia wraz ze wszystkimi dolegliwościami nie wymienionymi powyżej.
Czy przyjmuje Pan/Pani jakiekolwiek leki, suplementy diety, witaminy.
Proszę o opis swojej aktywności fizycznej. Jaki jest to rodzaj aktywności i z jaka częstotliwością występuje?
Jaki rodzaj pracy Pan/Pani wykonuje - czy jest to praca fizyczna czy biurowa? Czy ma Pan/Pani możliwość odgrzewania posiłków w pracy i jedzenia o dowolnych porach?
Czym zwykle gasi Pan/Pani pragnienie oraz ile poszczególnych napojów wypija Pan w ciągu dnia: woda mineralna gazowana/niegazowana, soki, herbata, kawa?
Czy pali Pan/Pani papierosy?
Czy pije Pan/Pani alkohol? Jeżeli tak to jaki rodzaj alkoholu i jak często?
Czy słodzi Pan/Pani kawe i herbate? Jezeli tak to ile łyzeczek
Ile posiłków w ciągu doby Pan/Pani spożywa? Proszę o podanie typowych godzin, miejsc i okoliczności spożywania posiłków.
Proszę o opisanie co najmniej trzech przykładowych śniadań, obiadów i kolacji, które najczęściej Pan/Pani spożywa.
Czy kiedykolwiek stosował Pan/Pani jakiekolwiek diety? Jeżeli tak to proszę o podanie szczegółów - jakie diety, kiedy to było, przez jak długi okres czasu.
Jakich produktów spożywczych Pan/Pani szczególnie nie lubi i nie chciałby Pan/Pani mieć ich w swoim jadłospisie?
Jakie produkty spożywcze powodują u Pana/Pani złe samopoczucie?
Jaki rodzaj pieczywa najczęściej Pan/Pani jada?
Czy w piątki jada Pan/Pani mięso?
Jakie są Pana/Pani preferencje kulinarne (np. ulubione dania, kuchnie regionalne)?
Które z wymienionych niżej sprzętów kuchennych Pan/Pani posiada?
Jeżeli ma Pan/Pani jakieś dodatkowe uwagi proszę o wpisanie ich w tym miejscu:
KOD RABATOWY:
Skąd Pan/Pani o mnie wie?
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu świadczenia usług przez Administratora, zgodnie z regulaminem dostępnym na stronie: https://eat2bfit.pl/regulamin.pdf *
Jaki pakiet współpracy Pan/Pani wybiera?
Jeżeli ma Pan/Pani wątpliwości zapraszam na moją stronę www.eat2bfit.pl - tam znajdują się pełne opisy pakietów. Po wybraniu pakietu proszę o wpłatę należności na konto 16 2490 0005 0000 4000 9846 2901, pozostałę dane do przelewu: Eat2bFit, ul. Słonecznikowa 31, Kalinówka, 21-040 Świdnik, tytuł: dieta. Skontaktuję się z Panem/Panią niezwłocznie po wpłynięciu należności na moje konto.

PRZYDATNE LINKI:

OFERTA - http://www.eat2bfit.pl/oferta

CENNIK - http://www.eat2bfit.pl/cennik

DANE DO PRZELEWU: ZAPŁAĆ BEZPIECZNIE Z PRZELEWY24

  • Nr konta: 16 2490 0005 0000 4000 9846 2901
  • Eat2bFit
  • ul. Słonecznikowa 31
  • Kalinówka
  • 21-040 Świdnik
  • tytuł: dieta
©EAT2bFIT 2017 All rights reserved.
Regulamin